중대재해처벌법 예방 컨설팅 신청서

□ 신청 방법 : E-mail : jdcci@korcham.net        또는 Tel : 043-642-3114

□ 기타 문의 : E-mail : kks@reputelabor.kr       또는 Tel : 02-597-3326, 3327

사업장명 (법인명)			사업자등록번호 법인등록번호
소재지			상시근로자수
대표자	성 명
	연락처
	E-mail
업 무 담당자	성 명
	연락처
	E-mail

위와 같이 제천단양상공회의소에서 실시하는 중대재해처벌법 예방 컨설팅을 신청      합니다.

2026년    월    일

신청인 :                (서명 또는 인)

제천단양상공회의소 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

제천단양상공회의소 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호,

제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라

아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 2026년 중대재해컨설팅 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 중소기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소
담당자	이름, 직함, 연락처, 이메일, 핸드폰번호, 주소

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년(36개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후

지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할

경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서

제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
제천시, 제천단양상공회의소, 노무법인 정평	공공기관 정책자료 활용	개인식별정보	3년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성 명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

2026년     월     일

기업명 :                대표자 :             (서명 또는 인)

제천단양상공회의소 귀중